山东疫苗案内幕揭开，问责与改革走向何方？
＃科学史上的今天＃有史以来最为严重的核电站事故之一：切尔诺贝利
国家食品药品监督管理总局网站截图：《国务院关于修改〈疫苗流通和预防接种管理条例〉的决定》公布
编者按：
昨天，山东济南疫苗案件被媒体曝光一个多月后，国务院总理李克强4月23日的签署国务院令——《国务院关于修改〈疫苗流通和预防接种管理条例〉的决定》（以下简称《决定》）对外公布，《决定》自公布之日起施行。而在4月13日召开的国务院常务会议将其定性为“严重违法犯罪行为”，已经立案刑事案件192起，刑事拘留202人，先行处理357名公职人员。
3月18日非法疫苗案件曝光以来，一度引发公众恐慌、也是相关部门面对公众质询最难回答的问题，终于有了答案：涉案疫苗安全性和有效性基本没有问题。雷霆万钧的调查问责行动的初步结论不免让人意外，但是，357名涉案的公职人员被先行处理，则暴露了疾控系统内部系统性腐败引发的非法经营犯罪问题，才是此案的关键。
真相大白天下之际，尤其应该追问其中的现实逻辑和历史走向，反思如何还公众一个放心的疫苗监管体系。当前基层药品专业化监管力量严重不足，食品药品监管究竟定位在市场监管还是守护公共安全？事权如何划分、体制如何完善、力量如何配置，都有很多值得思考和总结的地方。
撰文 | 程莉
责编 | 李晓明
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01
涉案疫苗基本安全
“初步查明，此次疫苗系列案件涉及面广，性质恶劣，是严重违法犯罪行为，也暴露出疫苗质量监管和使用管理不到位、对非法经营行为发现和查处不及时、一些干部不作为、监管和风险应对机制不完善等突出问题，教训深刻。”这是4月13日国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，听取山东济南非法经营疫苗系列案件第一阶段调查处理情况汇报会后的意见。
中国食品药品检定研究院对济南市食品药品监管局送检的2015年4月28日案发时现场扣押的32批涉案产品，包括12种疫苗（27批）、2种免疫球蛋白（4批）和1种细菌溶解物（1批）进行了有效性和异常毒性检验。
图说：在有效期内疫苗6批、免疫球蛋白1批和细菌溶解物1批，已过有效期疫苗21批和免疫球蛋白3批。
图说：截至4月25日，已完成有效性检验29批，检验结果符合标准规定27批，其中疫苗产品24批；检验结果不符合标准规定2批，分别为乙型肝炎人免疫球蛋白和狂犬病人免疫球蛋白（均不属于疫苗），超过有效期3个月和6个月。另有2批AC群脑膜炎球菌结合疫苗和1批重组乙肝疫苗（CHO细胞）的有效性检验还在进行中。
图说：对上述32批产品中30批次产品进行异常毒性检查（该检查是反映产品安全性的重要指标）结果均符合标准规定。另外1批狂犬病人免疫球蛋白和1批b型流感嗜血杆菌结合疫苗因样品量不能满足检验需要，未做异常毒性检查。
值得注意的是，2015年4月28日案发时，济南市食品药品稽查支队当场扣压涉案库存疫苗等产品，但没有立即进行质量效力检验分析。今年3月21日也即距离案发扣留11个月后这32批产品才启动检验，截至目前完成有效性检验的29批次产品中有27批次无论是否在有效期内，有效性检验仍然均符合标准规定。检验结果不符合标准规定的产品仅2批，而且都不是疫苗产品。30批产品进行了异常毒性检查结果均符合标准规定，另外2批次因样品量不足未做异常毒性检验。
但问题依然存在：已经被销售出去并被接种的涉案疫苗会不会对人体造成不良影响？
实际上，此前国家卫计委疾控局局长于竞进通过媒体对此有所回应，中国已经建立全国疑似预防接种异常反应监测系统，这个系统已经运行十年，目前为止两次通过了世界卫生组织的认定，这个系统能够监测疫苗接种后出现的不良反应。他表示，“从目前疑似预防接种异常反应报告情况分析看，报告疑似预防接种异常反应的数量，没有出现异常增多的情况，目前监测的异常反应发生率与世界卫生组织公布的其他国家发生率基本持平，没有超出世界卫生组织公布的范围。”
而世界卫生组织驻华代表处3月29日在京召开新闻发布会时其扩大免疫组负责人兰斯博士也指出,“未按规定温度范围内存储的疫苗或过期疫苗不会产生毒性,人们几乎不可能因为接种了这样的疫苗而患病。”
庞红卫曾某任山东菏泽市牡丹人民医院药剂师，其同案犯女儿医学本科毕业，庞红卫的下线均与疾控中心有着各种各样的关系，甚至有些就是疾控系统的职工。被济南市公安局提审时，庞红卫交待其倒卖的疫苗1-2天即出手，发货时用冰排冷藏运输。去年4月28日，案发地山东济南当天天气是雷阵雨转多云，气温25℃ / 13℃，涉案产品所在室内温度14℃，虽然高于规定温度，但这不得不说明她们有一定冷链意识。综上信息都说明涉案人员对疫苗质量有信心，对保证疫苗质量有办法。
02
二类疫苗是问题重灾区
山东疫苗非法经营案涉案疫苗最终全部流向各级疾控中心，现已查明有两百多家疾控中心涉嫌从庞红卫下线购进疫苗。
据卫计委4月13日消息，根据已查明情况，依法依纪对食品药品监管总局、卫生计生委和山东等17个省（区、市）相关责任人予以问责，有关方面先行对357名公职人员等予以撤职、降级等处分。4月25日，食药总局通报山东济南非法经营疫苗系列案件中涉案药品经营企业查处情况：截至4月25日，食品药品监管部门已查实45家涉案药品经营企业存在编造药品销售记录、向无资质的单位和个人销售疫苗等生物制品、出租出借证照、挂靠走票等行为，严重违反了《中华人民共和国药品管理法》《疫苗流通和预防接种管理条例》《药品经营质量管理规范》等法律法规及规章，有关地方食品药品监管部门正在对上述企业依法予以查处。其中，拟吊销《药品经营许可证》的企业41家（包括取缔的2家）。
随着案件调查的深入，疾控中心腐败问题被逐一揭开。
此次涉案疫苗均为二类疫苗。根据2005年6月1日国务院颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》（以下简称《条例》），疫苗分为两类。第一类疫苗，是指政府免费向公民提供接种的疫苗。第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。该《条例》规定：“疫苗生产企业可以向疾病预防控制机构、接种单位、疫苗批发企业销售本企业生产的第二类疫苗。疫苗批发企业可以向疾病预防控制机构、接种单位、其他疫苗批发企业销售第二类疫苗”，“县级疾病预防控制机构可以向接种单位供应第二类疫苗”。而且《条例》特别规定：“设区的市级以上疾病预防控制机构不得直接向接种单位供应第二类疫苗。”
也就是说，从2005年起，基层疾控中心购进二类疫苗从过去的疾控机构垄断疫苗供应变为了两个渠道：
一是官方渠道，即从上级疾控中心进货。各省均由省级疾控中心通过招标的方式确定各种疫苗的供货厂家，疫苗经生产厂家→经销商→省疾控中心→市疾控中心→县疾控中心→镇卫生院→有资质的接种点。与免费一类疫苗一样，该过程由冷链保障，但这部分疫苗经过每一个环节都要层层加价，最终价格会比出厂价高一倍左右，而且要预先付款。
菏泽市疾控中心采购供应的两种疫苗最终价格是出厂价的2～4倍：
而且这类疫苗的进货数量是有指标要求的，市以下疾控中心不得不接受上级制订的指标。
在官方渠道之外，是更加活跃的自行采购渠道，即市以下疾控中心和镇卫生院在省招标确定的生产企业范围内找批发企业或生产企业直接进货。从生产厂家直接进货的价格，不一定低于省疾控中心的批发价，但肯定低于从上级疾控中心进货的价格，而且可以用完再付款。如果没有用完，接种单位还可以退回所剩疫苗，只支付已用疫苗的款项。
那么，向生产或批发企业直接购买最便宜、向省市疾控中心购买最贵的情况下，显然基层疾控中心和卫生院更愿意自己直接进货。但事实上，接种点向生产企业或批发企业直接购买疫苗却很困难。原因是，疫苗是疾控系统买方垄断的市场，省市疾控机构是疫苗生产、批发企业的大客户，许多生产、批发企业不敢得罪省市疾控机构而直接向接种点供货。
不过，众多有资质的疫苗生产企业和批发企业还是会千方百计找到与疾控中心和镇卫生院有关系的人，把疫苗卖出去。那些能够把疫苗销售给基层疾控中心的人就成为这个渠道的中间人。价差大本身就有极大的诱惑，企业再给疾控中心和镇卫生院的采购人员和决策人更多的回扣，“交易”便顺理成章。但这些违法行为必须有个合法的外衣。《中华人民共和国药品管理法》第十六条第一款规定，药品经营企业必须按照《药品经营质量管理规范》经营药品；第十八条则规定，药品经营企业购销药品，必须有真实完整的购销记录。于是，涉案疾控中心借用有疫苗经营资质企业的资质，开具合法的增值税发票，以掩盖非法经营的违法事实。由于不公平竞争，几家正规的疫苗批发企业生意均逐年萎缩，而规模在近年扩大的几家企业均因在庞红卫案中涉案被吊销许可证。
03
新规能否解决旧问题？
事实上，二类疫苗的多渠道采购模式已经导致非法经营案件多次发生。2007年至2009年期间原揭阳市疾控中心免疫规划科科长邱志远利用职务便利，通过私人渠道替揭阳下属的县疾病预防控制中心购得二类疫苗，然后加价销售给基层卫生院获取利润。2015年11月查处的一起疾控系统腐败窝案中，四川广元市疾控中心原副主任刘某和当地市、县疾控系统多名干部在疫苗采购和销售过程中吃拿回扣，基层接种站违规加价。
庞卫红的下线之一——曾任菏泽曹县古营集卫生院防保站副站长的张某在庞案被曝光之前半个月，因非法经营疫苗罪获刑。而更早的２００１年７月至２００６年４月间，罗耀星先后担任广东省疾控中心免疫规划管理科副科长、广东省疾控中心免疫规划所所长以及广东省预防性生物制品管理委员会委员期间，利用其负责全面工作和主管广东全省疫苗的推广、订购、审核疫苗款的支付和参与决定全省所需疫苗之便，为疫苗经销商谋取利益给予关照，并多次收受疫苗经销商贿送的款项。
正因如此，4月13日国务院总理李克强主持召开的国务院常务会议还讨论并原则通过了《国务院关于修改〈疫苗流通和预防接种管理条例〉的决定（草案）》，并于昨日公布并施行。
针对案件暴露出的第二类疫苗流通链条长、牟利空间大等问题，《决定》删除了《条例》关于药品批发企业经批准可以经营疫苗的条款，规定“第二类疫苗由省级疾病预防控制机构组织在省级公共资源交易平台集中采购，由县级疾病预防控制机构向疫苗生产企业采购后供应给本行政区域的接种单位。”不再允许药品批发企业经营疫苗。
《规定》还增加一条，作为第五十四条：“国家建立疫苗全程追溯制度。国务院药品监督管理部门会同国务院卫生主管部门制定统一的疫苗追溯体系技术规范。……实现疫苗最小包装单位的生产、储存、运输、使用全过程可溯。”中国疾控中心流行病学首席专家曾光就此对《知识分子》表示，修改条例后更加严格的规定正是为了将第二类疫苗纳入监督，依靠疾控机构完善的冷链系统、严格的规章制度和专业的工作人员，以及上下级的管理和食药监局的监督，使二类疫苗更加便于管理、便于发现问题。
上海疾控中心一名不愿具名的工作人员告诉《知识分子》，这种新的采购形式绕过省疾控和地市级疾控，厂家直接对县级疾控中心供货，可做手脚的机会就不多了。根据《决定》的规定：“疫苗生产企业应当直接向县级疾病预防控制机构配送第二类疫苗，或者委托具备冷链储存、运输条件的企业配送。接受委托配送第二类疫苗的企业不得委托配送。” 该工作人员说：“将来监管的重点应放在配送企业是否按照疫苗的储藏运输的条件进行配送，而不再需要担心假疫苗或者过期疫苗的问题。 ”但是，该工作人员同时说：“县级疾控中心还要存放这些疫苗并往下级配送，那就需要他们自己建冷链系统或者请第三方冷链运输，县级疾控和监管部门的压力会增大很多。” 不过，《决定》考虑到了县级疾控的实际困难，同时规定：“县级疾病预防控制机构向接种单位供应第二类疫苗可以收取疫苗费用以及储存、运输费用。”
另外，如前所述，基层疾控不愿意从上级疾控进货的一个主要原因是疫苗价格的层层加价，《决定》解决了该问题，明确规定：“疫苗费用按照采购价格收取，储存、运输费用按照省、自治区、直辖市的规定收取。”但前述工作人员担忧的是，如果不加价，疫苗价格下降，可能会促进需求，增加接种点工作量，进而增加不良反应的麻烦。“所以如果缺乏激励机制的话，可能有很多接种点都不愿意打二类疫苗了。” 该工作人员表示，“除非上级强制要求接种点必须打二类疫苗。”而在此之前，上海因为财政比较好，接种单位收支两条线，加价与否与打针的医生利益无关，也就是说接种二类疫苗，即使赚了差价，也到不了医生的口袋。所以即使上海允许加价10％，但连接种单位都不建议加，而实际上很多接种单位已经不再加价了。在采购疫苗环节，上海不是集中采购，而是由专家判定哪些疫苗是上海需要的，判断标准包括是否足够优秀或者能否填补上海的空白。专家筛选后，再由疾控中心去与供货商签订协议。这个过程中，不考虑价格因素。否则，该工作人员说：“如果以低价来判断，那么那些很平庸的仅靠价格取胜的疫苗就有可能进来，肯定不符合公众最大利益。”此外，由于二类疫苗不好评估需求，所以上海疾控中心是先用疫苗再结款的方式。 “相当于上海沿用了《条例》出台前的疫苗渠道管理模式。” 该疾控中心工作人员表示。
但据了解，基层疾控中心大多数为财政全额拨款的一类事业单位，工资均由财政拨款，但存在核定编制过少、工作经费不足的问题，需聘任人员工作，这些都需要创收来弥补。此前，国家食品药品监督管理总局药化监督司司长李国庆对媒体表示，中国有1.2万家药品批发企业、5000家药品生产企业、40多万家药品零售企业。监管对象数量庞大，但基层工作人员缺乏，全国有药品检查资质的人员不足500人，监管检查存在死角盲区，近几年机构改革也对基层监管带来一定影响。这样，客观上，一方面各级疾控中心垄断疫苗购买给他们创造了一个二类疫苗市场化经营的机会，另一方面他们也需要创收弥补经费的不足和发放奖金补贴。
好在此次山东疫苗案后，国家卫计委同时发布信息称，将确保落实各级疾控机构人员编制。疾控机构的人员经费、公用经费和业务经费要全额列入预算，对于财政投入不足的部分要进行认真核实，由同级财政予以保障。科学核定疾控机构绩效工资总量，并实行动态调整。建立科学合理的绩效考核和绩效工资分配制度。科学核定县级疾控机构第二类疫苗储存运输费和接种单位接种服务费标准。
曾光与多位专家同时指出：“规定有了，还要看实际执行情况。”
04
技术亟待升级改造
而从技术层面如何保障疫苗安全？中科院遗传与发育研究所生物学研究中心高级工程师姜韬告诉《知识分子》，疫苗行业是特殊行业，政府强制管理，企业创新动力不足，先进技术引进和吸收慢，虽然技术指标达到国际水平，但工艺比国际落后五到十年。科技部已经制定了计划，计划之一是十三五期间通过技术、学术的方式推进疫苗生产品质方面的升级改造和技术革新，通过行业升级，使疫苗成本降低、品质更加稳定，进一步减少痕迹量杂质有可能产生的危害，以及提高投入产出比。
另一个值得注意的问题是，目前90%以上的疫苗需要冷链运输和存储，每年有近50%的冻干疫苗和25%的液态疫苗由于冷链的断裂而被浪费。尤其在一些条件不好的偏远地区，冷链过程的断裂对疫苗效价的影响是一大挑战。冷链的断裂不仅导致疫苗成本的增长，疫苗效价的降低也将使疫苗的可用性受限。失效疫苗的使用可能导致流行病的爆发，进而威胁公众健康。
因此，制备不受冷链温度波动甚至制备不需要冷藏存储和运输的疫苗也是科研人员最关注但尚未解决的问题之一。中国科学院过程工程研究所研究员徐霞告诉《知识分子》，疫苗剂型在温度波动下维持效价的能力是不同的，其稳定能力和多种因素相关。目前很多国家政府和大型公共健康机构都非常重视创新型热稳定型疫苗的研制，然而热稳定型疫苗的研制面临的挑战远超出预期。徐霞介绍说，我们通过热稳定型疫苗平台的建立，针对不同的疫苗类型设计喷雾干燥型疫苗和液态制剂。对于喷雾干燥剂型疫苗和保护剂相混合，通过喷雾干燥形成固态、玻璃化微球以固定疫苗，提升其对温度的耐受性。对于液态制剂，通过对保护剂和稳定剂等的设计，建立在液态下的热稳定制剂，避免冻干等操作导致的生物活性降低。
虽然目前还没有产业化的脱离冷链技术，但实际上，李国庆曾在新闻发布会上解释称，对温度比较敏感的一些疫苗，每批疫苗在出厂前企业都要进行挑战试验，即在极端条件下的热稳定性试验，根据不同的产品，在37度高温条件下放置1到4周的时间，如果储存1到4周，质量不合格了，那这个疫苗就不能出厂。如果储存1到4周质量没有问题，能够符合标准，产品才可以出厂。疫苗并未人们想的那么“脆弱”。
《决定》也将《条例》第十六条修改为：“疫苗储存、运输的全过程应当始终处于规定的温度环境，不得脱离冷链，并定时监测、记录温度。对于冷链运输时间长、需要配送至偏远地区的疫苗，省级疾病预防控制机构应当提出加贴温度控制标签的要求。”前述上海疾控中心工作人员认为如果记录到温度超标但“温度控制标签”显示正常，还需要有其他细则界定该情况下以哪个为准。
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编后
反思
山东疫苗非法经营系列案件是一起重大的刑事犯罪，但并未给公众带来实质性伤害，二者似乎有些不合逻辑。一方面，地下经济本身有其自己的规律，正所谓“盗亦有道”。另一方面，非法经营产生是由于我国两种疫苗的制度设计、以药养医的体制、对食品药品违法行为的惩处力度等方面存在深层次的问题，犯罪分子能够利用这些法律体制制度等方面的漏洞去谋取利益。如果通过这个案件的查处，能够引发医疗卫生和食品药品监管领域的体制、制度改革，也许是此事件的最大意义所在。
首先，目前公立医院从县市到乡镇均已成体系，是否还需要各级疾控中心和防疫站开设接种门诊？是否需要同时保留公立医院、疾控门诊、计划生育这样三套服务体系？能否应该借这个机会取消疾控中心的接种门诊，让疾控中心回归为免疫规划的监督管理，而不是在监管的同时去经营赚钱？这是需要考虑的体制改革问题。
其次，人们痛恨庞红卫为核心的非法经营网络，需要追问的是，这种地下经济为什么会有这么强的生命力？垄断产生腐败，滋生非法经营。本次对《条例》的修订，实际上进一步强化了垄断，这就需要社会支付更高的体制成本。但如果市场化，监管的难度更大。投机分子的诚信缺失导致效率和安全难于平衡。那么，疫苗条例的修改如何处理好效率与安全二者的关系，社会需要为安全支付多高的成本？这也是人们所关心的问题。虽然解决的办法不是很简单，但是否可以根据各地财政情况和实际需要将部分第二类疫苗纳入第一类免费疫苗？事实上部分省市如上海已经在做了。
第三，本案中庞红卫早在2009年就因非法经营疫苗判处有期徒刑三年缓刑五年，并处罚金50万元。为何她在缓刑期间就敢重操旧业甚至越做越大呢？中国食品药品领域问题层出不穷，众多不法分子利益驱动下罔顾公众安全，与收益相比，惩罚是否太轻微了？他山之石可攻玉，目前美国是世界上食品、药品管理最完善的国家，但在19世纪末20世纪初也是食品和药品质量问题泛滥成灾。经过有识之士的努力，1906年美国国会终于通过了《纯净食品、饮料和药品法》。此后100多年的时间里，《纯净食品、饮料和药品法》不断逐步推广完善，终于令美国走在了食品药品安全监管前列。期盼中国的法律也能够不断完善，严厉处理生产、运输、销售掺假冒牌食品药品的责任人，真正保障公众的健康安全。
第四，目前中国发展历史阶段，食品药品问题易发多发，而敏感的食品药品话题炒作几乎不受任何限制，可以想象今后还会有类似的、引发公共卫生信任的事件发生，如果不建立起一个强大的监管体系，如果不能对体制机制进行彻底的改革，土壤仍在，监管存在死角盲区，再多的问责恐怕也是于事无补。
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